AMO : Le régime atteint l’âge de la maturité

AMO : Le régime atteint l’âge de la maturité

Avec la prochaine couverture des TNS, l’assurane s’apprête à franchir un nouveau cap

L’AMO fait sauter la traditionnelle clause d’antériorité, et couvre tout nouvel assuré même si la maladie est signalée antérieure à l’entrée en vigueur de son «contrat».

«L’AMO, c’est la plus belle idée de l’histoire de la sécurité sociale au Maroc». Ici, au septième étage du siège de la CNSS à Casablanca,  dans les couloirs des bureaux flambant neufs du pôle prestations sociales,  on n’hésite pas à clamer haut et fort sa fierté d’avoir vu naître et grandir l’Assurance-maladie obligatoire. Pour le démontrer, quelques chiffres sont avancés : 2,6 millions d’assurés, 5 millions de personnes couvertes, 4.400 médicaments remboursés, délai moyen de règlement des dossiers à 5 jours et, grande satisfaction de la maison, jusqu’à 100% de prise en charge des frais de soins pour les affections de longue durée (ALD).

Pour en arriver là, du chemin a été parcouru, «mais beaucoup reste à faire», précise Hassane Abdelmalki, directeur du pôle prestations. Nous sommes en septembre 2005, et la loi instituant l’Assurance-maladie obligatoire entre en vigueur. Pour la déployer, la CNSS est mandatée par les pouvoirs publics. Sous le regard attentif de la direction générale, une poignée de hauts cadres s’attelle à la tâche. «Il fallait créer tout le dispositif, de toute pièce, du système d’information jusqu’au déploiement dans le réseau d’agences CNSS», se souvient Hassan Abdelmalki. De service public dans son ADN, l’AMO doit être compétitive avec les produits de même catégorie, commercialisés par le secteur privé. Un dilemme que les équipes de la CNSS vont vite régler : s’adapter, innover, se surpasser. Fondamentalement liée au tarif national établi pour son lancement, l’AMO se «rattrape» largement dans la catégorie des maladies lourdes. Les formations se suivent et ne se ressemblent pas. Les procédures sont mises en place. Les prélèvements démarrent, et dans la foulée, les remboursements aussi. Le premier dossier est traité et remboursé en mars 2006 et l’AMO devient une réalité des salariés du secteur privé.

Cohabiter dans un marché compétitif

Pourtant, rien ne sera facile. Pour coexister sur le marché, l’AMO innove. Le délai règlementaire du remboursement est à 90 jours ? Trop long. Alors, les équipes de la CNSS en charge de l’AMO vont multiplier les solutions pour le ramener en pratique à 5 jours en 2017. Le tarif national est estimé bas par rapport aux coûts réels des actes de soins. Soit, mais sur les maladies de longue durée, généralement craintes par les assureurs, l’AMO va déplafonner le montant des remboursements et des prises en charge. Mieux encore, l’AMO fait sauter la traditionnelle clause d’antériorité, et couvre tout nouvel assuré même si la maladie est signalée antérieure à l’entrée en vigueur de son «contrat». Lors des coups durs de la vie, pour les cas de cancérologie, cardiologie ou dialyse, l’AMO se révèle être d’une efficacité remarquable. Pour des cas plus graves, comme les opérations de greffe de moelle, de foi ou chirurgie cardio-vasculaire nécessitant un déplacement à l’étranger, l’AMO prend en charge la totalité des dépenses, y compris celles liées au transport et l’hébergement de l’assuré et d’un accompagnateur. La liste des médicaments remboursables s’élargit et la palette des maladies couvertes s’étoffe. En 2013, les soins dentaires sont inclus. Résultat : «une montée en charge impressionnante, qui a nécessité un redimensionnement immédiat des équipes et des procédures AMO», se souvient Selma Oufqir, directrice de l’AMO à la CNSS.

La technologie au cœur du changement

13 ans après son lancement effectif, l’AMO atteint l’âge adulte. «Aujourd’hui, ce sont près de 16.000 dossiers qui sont déposés et traités par jour», précise Selma Oufqir. Face à cette volumétrie, un meilleur pilotage des activités et le développement du capital humain ont été nécessaires. «La CNSS a mis en place un service en ligne au profit des prestataires de soins leur permettant la consultation de la situation des droits des assurés CNSS, le suivi de l’ensemble des prises en charge demandées, le suivi de l’ensemble des dossiers déposés, le suivi des paiements, et la consultation du détail des paiements», précise Selma Oufqir.

Par ailleurs, la CNSS a également mis en place un extranet dédié pour les centres d’oncologie publics et privés ainsi que les centres de cardiologie. Ce portail permet de vérifier les droits des bénéficiaires (période de couverture), d’envoyer la demande de prise en charge numérisée, de suivre l’état d’avancement du traitement de la prise en charge et de récupérer la réponse de la prise en charge sous format électronique. Pendant ce temps-là, l’AMO continue de grandir: rien que pour l’année 2016, plusieurs actions ont été mises en œuvre: Extension de la liste des médicaments admis pour la prise en charge en mode tiers payant, avec 86 médicaments onéreux au profit des porteurs de certaines maladies chroniques et coûteuses au lieu de 29 médicaments, mise en œuvre de l’extension de la couverture sociale aux stagiaires dans le cadre des contrats Anapec, et, en préparation d’une nouvelle phase dans l’épopée AMO, la conception du régime par la CNSS relatif à la couverture sociale des travailleurs non salariés (TNS), piloté par la chefferie du gouvernement. «Avec ce projet de couverture des TNS, l’AMO passera d’une assurance pour les salariés du secteur privé à une véritable assurance pour tous», soutient Hassane Abdelmalki. Une nouvelle page s’ouvre dans la belle histoire de l’AMO…

L’AMO en quelques chiffres

Les réserves AMO ont progressé de 51,66% entre 2015 et 2016 en atteignant 1 785 millions de dirhams en 2016 contre 1 177 millions DH en 2015. Cette augmentation est due à l’évolution des réserves de sécurité qui ont atteint 315 millions DH en 2016 contre 232 millions DH en 2015 et celle des réserves pour prestations restant à payer qui sont passées de 945 millions DH en 2015 à 1.470 millions DH en 2016. Les prestations restant à payer représentent la majeure partie des réserves AMO, soit une part de 82 % contre 18% pour les réserves de sécurité. Le produit des placements financiers des réserves de l’AMO est passé de 40 millions DH en 2015 à 92 millions DH en 2016, enregistrant ainsi une hausse de 130%. Concernant les prestations, plus le montant du dossier est important, plus le taux de remboursement est important. Ce taux passe de 50% pour les dossiers dont le montant est inférieur à 5 000 DH à 92% pour ceux dont le montant est supérieur à 100.000 DH.

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