Assurance maladie obligatoire: Voici le mode d’emploi du tiers payant

Assurance maladie obligatoire: Voici le mode d’emploi du tiers payant

Cette convention qui est conclue pour une durée de 4 ans prendra effet 60 jours après sa date de publication au Bulletin officiel. Celle-ci annule et remplace la convention signée le 6 juillet 2012.

Les organismes gestionnaires de l’assurance-maladie obligatoire (CNSS et CNOPS) et les pharmaciens (conseil national de l’Ordre des pharmaciens et la Fédération nationale des syndicats des pharmaciens du Maroc) ont signé, mardi 15 mars à Rabat, la convention nationale régissant le mode du tiers payant pour les médicaments des porteurs d’affections longue durée (ALD) et affections longues et coûteuses (ALC). Rappelons que l’objectif de cette convention est de faire bénéficier les assurés de la dispense de l’avance des frais correspondant à la délivrance de certains médicaments remboursables au titre de l’AMO.
Autrement dit, le patient paiera uniquement la part des frais non pris en charge par l’Assurance maladie c’est-à-dire le ticket modérateur.

86 à 90 médicaments concernés

Contactée par ALM, une source au sein de la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) nous a indiqué que «entre 86 et 90 médicaments sont concernés par cette prise en charge». Quant à la liste détaillée des médicaments, celle-ci sera publiée ultérieurement. Notons que cette convention qui est conclue pour une durée de 4 ans prendra effet 60 jours après sa date de publication au Bulletin officiel. Celle-ci annule et remplace la convention signée le 6 juillet 2012.

Libre choix de la pharmacie

La convention prévoit que les bénéficiaires de l’AMO ont le libre choix de la pharmacie conformément à l’article 14 de la loi 65-00.
Pour leur part, les organismes gestionnaires sont tenus de respecter le libre choix de leurs assurés. Il leur est interdit d’orienter les patients vers une pharmacie et doivent s’engager à ne faire aucune discrimination dans le traitement des dossiers.

Les conditions à remplir…

Pour bénéficier du mode tiers payant, le bénéficiaire doit être pourvu de droits ouverts à l’AMO et être déclaré en état d’ALD ou ALC auprès de l’organisme gestionnaire auprès duquel il est immatriculé. L’assuré ou l’ayant droit doit se présenter à la pharmacie conventionnée de son choix, muni obligatoirement d’une ordonnance originale ne comportant que les médicaments présents dans la liste. Dans le cas des assurés CNSS, l’original de l’attestation de prise en charge des médicaments est demandée préalablement auprès d’une agence de la Caisse.
Pour les assurés de la CNOPS, le pharmacien dépose ou transmet à la représentation de l’organisme gestionnaire un dossier de demande de prise en charge, comportant plusieurs documents : la demande de prise en charge des médicaments  cachetée et signée par le pharmacien, la copie de l’ordonnance, la copie de la CNIE (Carte nationale d’identité électronique) du bénéficiaire et la copie de la carte d’immatriculation. L’organisme gestionnaire délivre dans un délai ne dépassant pas 48h ouvrables une attestation de prise en charge, dans le cas contraire, un courrier de rejet motivé.
L’attestation de prise en charge doit être exécutée dans un délai maximal d’un mois à compter de la date de sa délivrance. Le bénéficiaire est préalablement informé de la partie restant à sa charge, qu’il doit régler directement à la pharmacie lors de la dispensation du médicament.

Dispensation et facturation

Le pharmacien, au vu de l’attestation de prise en charge qui lui a été délivrée par l’organisme gestionnaire ou déposée directement par l’assuré, dispense les médicaments mentionnés. Par la suite, il établit la facture avec apposition de la signature de l’assuré ou de l’ayant droit. Toute délivrance de médicaments donne lieu à une seule facture originale. Le pharmacien dépose le dossier de facturation contre un accusé de réception, ou l’envoie par courrier recommandé à l’organisme gestionnaire concerné et ce dans un délai n’excédant pas trois mois. Sur la base du dossier de facturation, l’organisme gestionnaire règle les sommes dues, par virement bancaire, directement à la pharmacie.

Et pour les pharmaciens qui n’adhèrent pas…

medicaments-PharmacieLa convention engage d’office tous les pharmaciens. Ceux qui n’y adhèrent pas doivent faire une déclaration à l’Agence nationale de l’assurance maladie, aux organismes gestionnaires et à la CNOPS par lettre recommandée avec accusé de réception.

Toute partie informée directement d’une déclaration de non adhésion devra en faire part, sans délai, à l’ANAM qui la rend effective par l’émission d’une décision de non adhésion et sa publication dans son portail.

Il est important de noter que quel que soit le statut du pharmacien (adhérent ou non adhérent à la convention), ce dernier peut changer de statut en envoyant une lettre au président de la commission de négociation et de suivi présentant ses arguments.

La demande ne peut avoir lieu que durant le mois qui suit la première date anniversaire après l’entrée en vigueur de la convention nationale.

Une commission de suivi pour le bon fonctionnement des dispositifs
medecin-ordonnanceLa convention prévoit la création d’une commission de suivi et de négociation. Celle-ci est présidée par le directeur général de l’ANAM.

Elle comprend deux représentants du conseil national de l’Ordre des pharmaciens, deux représentants de la Fédération nationale des syndicats des pharmaciens du Maroc, deux représentants de la CNOPS et deux représentants de la CNSS.

Une première réunion est prévue trois mois après l’entrée en vigueur de la convention. La commission se réunira habituellement chaque semestre au siège de l’ANAM.

Celle-ci assure plusieurs missions. Elle est chargée de définir et évaluer les objectifs ainsi que les mécanismes de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Elle a aussi pour rôle d’assurer et de suivre le fonctionnement des dispositifs mis en place dans le cadre de la convention et de proposer la mise à jour de la liste des médicaments concernés par la prise en charge en mode tiers payant.

La commission prend ses décisions de façon unanime et s’impose à toutes les parties. A défaut d’accord, l’arbitrage du ministre de la santé est sollicité.

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