L’ANAM en passe de devenir une super agence

L’ANAM en passe de devenir une super agence

Elle cumulera les pouvoirs de régulation, de contrôle, de sanctions et d’encadrement technique

L’ANAM, qui deviendra également une autorité de contrôle technique et financière, devra recevoir trimestriellement les prévisions budgétaires des organismes gestionnaires, sous peine de sanctions.

L’Agence nationale de l’assurance-maladie (ANAM) fait l’objet d’un important projet de réforme. L’instance de régulation de l’assurance-maladie obligatoire (AMO) bénéficiera de larges prérogatives en vertu d’un nouveau projet de loi qui modifie la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base. En vertu de la nouvelle loi, elle arbitre, reconduit les conventions nationales, fixe les taux de couverture, sanctionne financièrement, détermine les cas de force majeure.

Elle a même étendu ses prérogatives de régulation aux assurances et aux mutuelles dans le cadre de leurs couvertures complémentaires et s’est proclamée en tant que troisième signataire des conventions nationales à côté des producteurs de soins et des organismes payeurs. Ainsi, l’ANAM y aspire à devenir non seulement un puissant régulateur de la couverture médicale de base, mais également des couvertures complémentaires et des assurances privées en contact avec l’AMO. Elle s’érige également en tant que puissance juridictionnelle, une autorité de contrôle technique et financier, une autorité scientifique. En vertu de ce nouveau projet de loi, elle deviendra également une institution capable de moduler le panier de soins AMO, prérogative exclusive du Parlement, et les taux de cotisation qui sont fixés par voie réglementaire. En tant qu’autorité juridictionnelle, l’ANAM sera admise à appliquer des sanctions financières sur les organismes gestionnaires et les producteurs de soins, sans en référer à la justice. Pour les organismes gestionnaires, des sanctions seront appliquées par exemple en cas de non-communication des statistiques à temps. Les producteurs de soins peuvent également être sanctionnés en cas de non-affichage des tarifs appliqués dans le cadre de l’AMO.

L’ANAM, qui deviendra également une autorité de contrôle technique et financière, devra recevoir trimestriellement les prévisions budgétaires des organismes gestionnaires, sous peine de sanctions, et conduire, à l’instar de l’Autorité de contrôle des assurances et de la prévoyance sociale (ACAPS), des missions de vérification «sur pièces et sur place». Autorité scientifique, la «super agence» étudiera le service médical rendu des médicaments par une commission présidée par son directeur et dont la composition n’est pas encore définie.

En outre, elle édictera les règles de prise en charge des prestations, de contrôle médical, de facturation, de dépôts des documents de l’AMO….
L’ANAM hérite de toutes les prérogatives réglementaires qui échoyaient au ministère de la santé dans le cadre des négociations tarifaires. Selon le nouveau texte, c’est elle qui reconduit d’office les conventions nationales ou édicte un nouveau règlement tarifaire, en cas de blocage des négociations et c’est elle qui établit le cadre conventionnel type avant sa publication au Bulletin officiel.

Les missions de l’ANAM

Les missions de l’ANAM sont énoncées dans les articles 59 et 60 de la loi 65-00. Selon l’article 59, l’agence a pour mission d’assurer l’encadrement technique de l’assurance-maladie obligatoire de base et de veiller à la mise en place des outils de régulation du système dans le respect des dispositions législatives et réglementaires s’y rapportant.

Elle est ainsi chargée de s’assurer, de concert avec l’administration, de l’adéquation entre le fonctionnement de l’assurance-maladie obligatoire de base et les objectifs de l’État en matière de santé; conduire, dans les conditions fixées par voie réglementaire, les négociations relatives à l’établissement des conventions nationales entre les organismes gestionnaires d’une part, les prestataires de soins et les fournisseurs de biens et de services médicaux d’autre part. Elle doit proposer à l’administration les mesures nécessaires à la régulation du système d’assurance-maladie obligatoire de base et, en particulier, les mécanismes appropriés de maîtrise des coûts de l‘AMO et veiller à leur respect.

Elle est également tenue d’émettre son avis sur les projets de textes législatifs et réglementaires relatifs à l’AMO dont elle est saisie par l’administration. L’agence doit apporter l’appui technique aux organismes gestionnaires pour la mise en place d’un dispositif permanent d’évaluation des soins dispensés aux bénéficiaires de l’AMO ; assurer l’arbitrage en cas de litiges entre les différents intervenants dans l’assurance-maladie. Elle est aussi chargée d’assurer la normalisation des outils de gestion et documents relatifs à l’AMO.

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