Les cardiologues en conclave à Orlando

Les cardiologues en conclave à Orlando

Le point fort du Congrès du Collège américain de cardiologie, qui s’est tenu à Orlando aux USA du 6 au 9 mars 2005 et qui a réuni plus de 30.000 participants, a été l’apport de nouvelles armes anti-infarctus du myocarde. Les stents enduits de médicaments (petits ressorts) sont en train de révolutionner la cardiologie. Un essai clinique récent montre que par rapport aux ressorts non induits de médicaments , le risque d’avoir un accident cardio-vasculaire grave est diminué de 50%. Le succès de ces stents actifs ne doit pas faire oublier le problème de leur prix qui reste cher ( 2000 euros).
En tout les cas, les laboratoires pharmaceutiques peuvent se frotter les mains . Des lendemains qui rapportent les attendent.
La pose de stents actifs dans les coronaires de malades souffrant d’ischémie cardiaque donne des résultas équivalents en termes de morbidité et de mortalité par rapport au pontage aortocoronaire. Ceci est d’un apport considérable dans la prise en charge de ces malades. Des petits ressorts enduits de médicaments, et les coronaires seront mieux protégés….
L’aspirine à faible dose, 100 mg tous les deux jours, réduit le risque d’accident vasculaire cérébral chez les femmes, selon les résultats d’une étude américaine de 10 ans ayant impliqué 39.876 femmes âgées de plus de 45 ans. En revanche , l’étude ne met pas en évidence de bénéfice significatif quant au risque de survenue d’un événement cardiovasculaire majeur. Le bénéfice semble être particulièrement important chez les femmes de plus de 65 ans chez lesquelles l’aspirine réduit de 26% le risque d’événement cardiovasculaires majeur. Chez l’homme, l’aspirine prévient le risque d’accident coronaire mais ne prévient pas de façon significative le risque d’accident vasculaire cérébral.
Le cœur d’une femmes est bien différent de celui de l’homme et mérite beaucoup d’attention, d’affection, d’amour et, bien sûr , de la prévention. Un peu d’exercice, une aspirine100mg tous les deux jours et vos vaisseaux seront sauvés mesdames…
Pour la stratification du risque cardio-vasculaire, les personnes porteurs de diabète, d’hypertension artérielle, de troubles lipidiques associés aux marqueurs inflammatoires ( CRP, interleukine, Serum amyloid antigen) sont des patients à très haut risque cardio-vasculaire.
Les anti-inflammatoires Anti-COX 2 continuent leur descente en enfer. Ils sont responsables d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardio-vasculaires chez les patients qui ont subi un pontage aortocoronaire. Actuellement, les Anti-COX 2 sont contre-indiqués chez les patients à risque d’infarctus du myocarde.
C’est la fin des Anti-COX…
L’insuffisance cardiaque touche près de 5 millions de personnes aux Etats-Unis. Le pronostic de cet affection reste grave, surtout pour les patients aux stades avancés de la maladie. De nouvelles thérapeutiques  (L’érythropoïtine , les inhibiteurs  de la vasopressine, l’immuno-modulation pharmacologique) devraient améliorer la survie de ces malades.
Le traitement de l’insuffisance cardiaque avec désynchronisation ventriculaire par un stimulateur cardiaque triple chambre permet de diminuer de plus d’un tiers la mortalité selon une étude européenne. La mortalité a été diminuée de 36%.
Des études sur la greffe cellulaire dans le myocarde par cathétérisme cardiaque dans l’insuffisance cardiaque ont été présentées. Ces études semblent prometteuses mais un certain nombre de problèmes persistent (arythmie cardiaque fréquente) et les chercheurs sont en train d’améliorer les procédés techniques pour en faire un outil thérapeutique intéressant en clinique cardiologique.
La thérapie cellulaire est en marche avec beaucoup d’espoir d’améliorer le pronostic des patients porteurs d’insuffisance cardiaque.
En attendant tous ces progrès, il faut demander aux malades de tenir bon… Selon les conclusions de grands essais cliniques, le traitement par clopidogrel en complément d’un traitement classique comprenant fibrinolytiques et aspirine permet d’obtenir un bénéfice clinique significatif chez des patients présentant un infarctus du myocarde. Ces essais ont inclus plus de 50.00 patients. En ce qui concerne l’hypertension artérielle, une stratégie de traitement débutant par l’amlodipine et complétée si nécessaire avec le perindopril s’est montrée plus efficace qu’une stratégie avec l’aténolol complétée par un diurétique pour diminuer le risque d’accident vasculaire cérébral, d’événements coronaires et de décès.
Les statines en particulier l’atorvastaine  à haute dose apporte une réduction supplémentaire des évènements cardiovasculaires chez les coronariens stabilisés.
L’étude TNT a inclus 10.001 patients ayant une maladie coronaire. L‘atorvastatine a permis une réduction significative du risque de 22%. L’association ezetimibe/simvastatine a été associée à une réduction plus importante du taux de LDL cholestérol que l’atorvastatine chez les patients à haut risque cardiovasculaire. Le Rimonabant, nouvelle thérapeutique contre l’obésité, permet de diminuer le poids, le tour de taille, d’augmenter le bon cholésterol HDL et de diminuer les triglycérides. Le rimonabant devrait être associé à l’exercice physique régulier comme la marche pour améliorer le pronostic des obèses.
L’obésité, un vrai problème de santé aux USA avec le tiers de la population qui en souffre, est ce qui est à l’origine d’une lourde morbidité et mortalité cardio-vasculaire.
Et pour quelques minutes de marche par jour de plus….
Le remplacement valvulaire par voie percutanée au cours du cathétérisme cardiaque est une nouvelle option thérapeutique et pourrait constituer une alternative à la chirurgie cardiaque chez les patients souffrant de pathologie valvulaire aortique dans un état critique, et chez qui le risque opératoire est important. Les études sont en cours pour mieux affiner les indications de ce nouveau procédé et d’établir la durabilité par rapport au remplacement valvulaire au cours de la chirurgie cardiaque.
Bientôt, on remplacera les valves par voie percutanée , la science progresse. L’imagerie cardiaque a beaucoup progressé et on assiste au développement de nouvelles techniques en cardiologie ( résonance magnétique nucléaire, Computer scanner) dans le diagnostic et le pronostic des maladies coronaires et du muscle cardiaque. Les artères coronaires sont bien visualisé et l’IRM coronarographie ou le SCAN multibarette peuvent  très bien devenir des techniques de routine cardiologique se substituant à la classique coronarographie. Les cardiologues et les radiologues seront amenés à plus de collaboration dans les années à venir.
Avec une IRM corps entiers, nous aurons l’état des vaisseaux en une fraction de seconde , c’est formidable non….. La cause génétique des attaques cardiaques et des mort subites pourrait très bien être génétique. En effet le Pr Topol, a mis l’accent sur les avancées de la génétique moléculaire pour identifier le risque cardiovasculaire . Ainsi l’identification du polymorphisme du gène nucleitide (SNPs) de la séquence DNA pourrait identifier précocement les patients exposés au risque de mort subite ou d’infarctus du myocarde. L’apolipoproteine (Ap-4) est associée à une augmentation du risque d’infarctus du myocarde de 40%.
Le génétique en cardiologie avance à grands pas et ouvre des horizons nouveaux.
Bientôt les gènes vont parler et prédire les maladies cardiovasculaires.
Donne moi ton gène, je te dirai ce que tu deviendras…
D’une médecine curative, nous avançons vers une médecine préventive.
Le monde progresse, la cardiologie avance …
L’avenir c’est aujourd’hui…

Par le Pr Ahmed Bennis
 Président de la Société
marocaine de Cardiologie

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