Les convulsions fébriles sont des crises épileptiques occasionnelles, provoquées par un facteur exogène: l’élévation de la température corporelle. Ce sont le plus souvent des épisodes généralisés à caractère moteur prédominant. Ils intéressent plus particulièrement les enfants de 1 à 5 ans. Ces convulsions traduisant toujours un certain degré de souffrance cérébrale, il faut les faire cesser au plus vite.
Crise simple ou crise compliquée?
La gravité des crises, c’est-à-dire le risque de séquelles, est directement corrélée à la durée de l’épisode convulsif. C’est donc, en premier lieu, leur durée qui permet de distinguer les crises simples des crises compliquées.
Les crises «simples» ne durent que quelques secondes. Il s’agit avant tout d’un diagnostic d’interrogatoire, puisque les manifestations tonico-cloniques auront de toute façon cessé spontanément avant l’arrivée du médecin. Leur réalité est attestée par l’entourage, toujours très impressionné par ces manifestations, même lorsque celles-ci sont sans gravité. On en rapproche les crises convulsives qui se résument à une révulsion oculaire ou à une perte de connaissance brève sans convulsions, accompagnées ou non d’une cyanose transitoire.
Les crises «compliquées» tirent leur gravité potentielle de leur durée. Elles persistent plus de trois minutes et peuvent évoluer, en l’absence de prise en charge immédiate et adaptée, vers un véritable état de mal convulsif (durée supérieure à trente minutes) ou vers des crises itératives. Elles s’accompagnent le plus souvent d’un coma postcritique. On en rapproche certaines crises d’aspect inhabituel en raison de leur caractère focal : clonies unilatérales ou persistance transitoire d’un déficit postcritique latéralisé.
Les premiers gestes
La prise en charge en urgence d’une convulsion hyperthermique est avant tout symptomatique. Elle s’appuie sur la surveillance et sur le maintien des fonctions vitales : état de conscience, ventilation, circulation. Tant que la conscience est altérée, les manoeuvres de libération des voies aériennes et la mise en position latérale de sécurité (PLS) sont fondamentales (risque d’inhalation du contenu gastrique).
La recherche étiologique ne vient qu’ensuite. On cherchera en premier lieu un foyer ORL et des signes méningés.
Si on ne trouve pas de cause évidente à la fièvre, on pensera à suspecter une infection urinaire (bandelette urinaire) et à éliminer une hypoglycémie (dextro).
Attention, pièges !
Les convulsions fébriles sont une affection fréquente et le plus souvent bénigne. Il faut cependant connaître un certain nombre de pièges diagnostiques afin de mieux les éviter.
En premier lieu, il n’est pas inutile de préciser que le diagnostic de convulsions fébriles ne doit jamais être retenu en dehors d’un contexte fébrile. Il ne faut donc pas passer à côté d’un traumatisme crânien, d’un processus expansif intracrânien, d’une épilepsie essentielle ou d’une hypoglycémie.
Même si l’origine hyperthermique de la crise est avérée, l’étiologie de cette fièvre doit être cherchée pour ne pas passer à côté d’un syndrome infectieux grave, nécessitant une prise en charge en milieu hospitalier et un traitement antibiotique urgent par voie injectable (méningite, pyélonéphrite, pneumopathie aiguë). En outre, des clonies débutant au niveau de la face dans un contexte fébrile très marqué doivent évoquer une encéphalite herpétique.
L’hospitalisation est en principe réservée aux crises «compliquées» (crises prolongées, signes de focalisation). Son indication doit cependant être étendue à toutes les crises «simples» de l’enfant de moins de un an et à celles survenant au sein d’un milieu familial qui serait difficilement capable d’assurer la surveillance de l’enfant ou d’assumer l’anxiété consécutive à la crise.
Injection intrarectale :
Comment procéder ?
L’administration de diazépam 2par voie intrarectale est une technique particulièrement adaptée à l’urgence. Elle est plus simple et plus rapide à réaliser que la mise en place d’un abord veineux chez un enfant qui convulse, cela dans un contexte où la voie orale n’est, de toute façon, pas utilisable.
Elle peut être enseignée à l’entourage des enfants «à risque», en particulier si la famille vit dans un lieu isolé (milieu rural). On emploie le diazépam pur, à la posologie de 0,5 mg par kilo, ce qui correspond en pratique, pour un enfant de dix kilos, à une demi-ampoule de 2 millilitres dosée à 5 mg par millilitre. L’injection est réalisée à l’aide d’une seringue de 2 millilitres munie d’un embout rectal. En l’absence de cet accessoire, l’utilisation directe d’une seringue sans aiguille est possible et facilitée par l’application de quelques gouttes d’huile de vaseline sur la seringue. Le produit est injecté en bolus.
L’injection du produit doit être très rapide (bolus). Elle peut être réitérée au bout de dix à quinze minutes si la crise n’a pas cessé.
Le geste est grandement facilité si un aide est disponible pour maintenir l’enfant. Le diazépam est injecté au moyen d’une seringue de 2 millilitres munie d’un embout rectal (un millilitre pour dix kilos de poids).
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