Préparation et administration de l’acide tranexamique injectable: L’Agence du médicament met en garde les professionnels de santé

Alerte : L’Agence marocaine du médicament et des produits de santé (AMMPS) recommande aux professionnels de santé de renforcer les mesures de prévention afin d’éviter toute confusion entre l’acide tranexamique injectable et d’autres médicaments injectables.

L’Agence marocaine du médicament et des produits de santé (AMMPS) a émis une information de sécurité afin de mettre en garde les professionnels de santé impliqués dans la préparation et l’administration de l’acide tranexamique injectable. Le comité de pharmacovigilance et d’évaluation des risques des médicaments (PRAC) de l’Agence européenne des médicaments a analysé des cas d’erreurs médicamenteuses, rapportés au niveau de l’Union européenne, dans lesquels l’acide tranexamique injectable a été administré par erreur par voie intrathécale ou épidurale au lieu de la voie intraveineuse, notamment en raison de confusions avec d’autres médicaments injectables, principalement des anesthésiques locaux.

Des erreurs similaires ont été rapportées par l’Institute for Safe Medication Practices aux Etats-Unis et au Canada. L’administration par voie intrathécale a entraîné des effets indésirables graves, incluent des douleurs intenses au niveau du dos, des fesses et des jambes, des convulsions, des arythmies cardiaques et dans certains cas un décès. L’Agence recommande aux professionnels de santé de renforcer les mesures de prévention afin d’éviter toute confusion entre l’acide tranexamique injectable et d’autres médicaments injectables, en particulier ceux destinés à une administration par voie intrathécale pouvant être utilisés au cours des mêmes procédures. Ces mesures de prévention de risque d’erreur consistent notamment à assurer la séparation stricte des ampoules injectables de l’acide tranexamique et des médicaments destinés à une administration intrathécale à toutes les étapes du circuit du médicament ; à éviter leur présence simultanée sur le même champ opératoire.

L’Agence recommande également d’étiqueter clairement les seringues contenant de l’acide tranexamique injectable avec la mention « voie intraveineuse uniquement » et de mettre en place une double vérification indépendante du médicament et de la voie d’administration avant toute administration d’un médicament destiné à une administration par voie intrathécale.