Préparation d’une vaste étude actuarielle : La CNSS va évaluer l’équilibre financier des régimes AMO

L’estimation des coûts des prestations a été établie à 4.080.000 DH. 

Couverture médicale : La Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) a lancé un appel d’offres portant sur la réalisation d’une étude actuarielle des régimes AMO. L’objectif est d’évaluer l’équilibre financier des cinq régimes AMO sur une période d’au moins 10 ans. Les détails.

La Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) va réaliser une étude actuarielle des régimes AMO. Ainsi, pour mieux réussir la généralisation de la couverture médicale aux nouvelles populations, et afin d’assurer la pérennité des différents régimes AMO dont elle est gestionnaire, la CNSS prévoit d’étudier l’équilibre financier de l’assurance maladie obligatoire. Cette étude porte sur les différents régimes AMO, à savoir l’AMO des travailleurs salariés, l’AMO des travailleurs non salariés, AMO Tadamon, AMO Achamil et AMO du secteur public (tout en intégrant les élèves relevant du régime AMO-CNOPS aux régimes de la CNSS concernés). L’étude a pour finalité d’évaluer l’équilibre financier des différents régimes AMO sur une période d’au moins 10 ans. Il s’agit de calculer le taux d’équilibre sur l’horizon de projections pour les différents régimes et d’évaluer l’impact financier, sur cette même période, des différentes actions et mesures législatives éventuelles selon plusieurs scénarios dont l’intégration de la population relevant de l’article 114. L’étude proposera des mesures à mettre en place assurant la pérennité des différents régimes AMO : taux de cotisations, assiettes de cotisations, modalités de fonctionnement des régimes, et mesures de maîtrise des dépenses relatives aux prestations de soins. Concrètement, l’étude devra projeter l’équilibre financier de chaque régime sur une période d’au moins dix ans, selon deux grands scénarios. Le premier, dit «statu quo», modélise les régimes dans leur configuration actuelle, sans modification des paramètres de fonctionnement. Le second scénario porte sur les régimes réformés en tenant compte de plusieurs résolutions, à savoir la revalorisation de la tarification nationale de référence (TNR), la revalorisation du taux de remboursement, la revalorisation des assiettes de cotisations, changement de conditions d’éligibilité. A noter que le délai d’exécution est de 16 semaines : 2 semaines pour le cadre du projet, 5 semaines pour la modélisation, 5 semaines pour la collecte et préparation des données et 4 semaines pour la réalisation de l’étude. L’estimation des coûts des prestations a été établie à 4.080.000 DH.

Les missions du prestataire

Dans le cadre de la première phase, un rapport de cadrage sera élaboré. Il constitue la méthodologie à adopter pour mener le projet. A ce stade, les travaux réalisés par le prestataire consistent à définir le périmètre et les caractéristiques du scénario 1 et 2. Le prestataire présentera dans le cadre de cette première phase un aperçu sur la méthodologie des projections à utiliser : démographie (projection des ayants droit, projection des personnes en ALD/ALC), la consommation médicale, les ressources et le CPC ainsi qu’une proposition alternative de modélisation en cas d’indisponibilité des données (cas de la population 114-secteur public). Dans le cadre de la 2ème phase, à savoir la modélisation, le prestataire devra proposer une modélisation détaillée permettant de faire les projections nécessaires (démographiques, financières, consommation médicale …). Dans le cadre de la troisième phase, le prestataire procédera à la préparation des bases de données nécessaires et à la formulation des hypothèses pertinentes sur l’évolution des différentes variables utilisées. Lors de la quatrième phase, l’étude actuarielle sera effectuée pour la projection des régimes AMO sur une période de 10 ans. Elle sera réalisée selon les deux scénarios et les variantes retenues.

Zoom sur les différents régimes

Le régime AMO du secteur public, entré en vigueur le 18 août 2005, s’applique aux fonctionnaires et agents de l’État ainsi qu’aux titulaires de pensions du secteur public et leurs ayants droit. Financé par une cotisation de 5% pour les assurés actifs, il est réparti à part égale entre le salarié et l’employeur et de 2,5% pour les pensionnés. Les cotisations sont plafonnées à 800 DH pour les actifs et 400 DH pour les pensionnés par mois avec un minimum respectif de 140 DH et 70 DH par mois. Ce régime prend en charge les soins à des taux allant de 70% pour les médicaments en ambulatoire à 100% pour les hospitalisations réalisées dans le secteur public et les séances de dialyse ainsi que 100 % pour les médicaments consommés par les malades atteints d’ALD/ALC. Le régime AMO des salariés du secteur privé, lancé également en 2005, s’adresse aux salariés affiliés au régime de sécurité sociale ne disposant pas d’une assurance maladie de base, aux pensionnés, aux assurés volontaires et aux marins pêcheurs. Son financement combine une cotisation de solidarité de 1,85% à la charge de l’employeur et une cotisation AMO de 4,52% partagée entre salarié et employeur.

Le remboursement des prestations est soumis à la tarification nationale de référence avec un taux de remboursement de 70%. Pour les maladies graves, le taux de remboursement est passé de 90% jusqu’à 100% selon la pathologie. Par ailleurs, le régime AMO des travailleurs non-salariés a été généralisé à toute la population cible à partir de décembre 2021. Il concerne les professions libérales, les travailleurs indépendants ainsi que les personnes non salariées (auto-entrepreneurs et autres personnes non-salariées exerçant à leur propre compte une activité génératrice de revenus). Le taux de cotisation est de 6,37% pour les actifs et 4,52% pour les pensionnés. Le panier de soin et le mode de remboursement sont similaires à ceux des salariés du secteur privé, avec les mêmes taux de remboursement. Le régime AMO Tadamon, entré en vigueur en décembre 2022, concerne les personnes incapables de payer leurs cotisations n’exerçant aucune activité rémunérée ou non rémunérée. L’éligibilité est évaluée en se basant sur l’indice socio-économique du ménage calculé à partir du Registre social unifié (RSU). Les cotisations de ce régime sont prises en charge par l’État. Les bénéficiaires ont accès gratuitement aux soins dans les établissements publics de santé. Enfin, le régime AMO Achamil au profit des personnes capables de payer leurs cotisations n’exerçant aucune activité rémunérée ou non rémunérée est entré en vigueur en janvier 2023. Le montant de la cotisation est déterminé, en fonction du score obtenu à travers le Registre social unifié. Le taux de remboursement des soins est de 70% du TNR. Il varie entre 70% et 100% pour certaines ALD et ALC.