Bénéficiaires, remboursement des dossiers, lutte contre la fraude… AMO : Les chiffres de la CNSS

Le nombre de cas de fraude avéré a explosé chez les assurés en passant de 5.643 en 2023 à 15.240 en 2024. 

Statistiques : La population ayant les droits ouverts à l’AMO s’est chiffrée à 8,4 millions en 2024. Selon le rapport annuel de la CNSS publié récemment, l’année 2024 a été marquée par la poursuite de l’intégration à l’AMO de plus de 528 000 travailleurs non-salariés et de 4,1 millions d’anciens bénéficiaires du RAMED.

La population ayant bénéficié de l’ouverture des droits à l’assurance maladie obligatoire (AMO), comprenant à la fois les assurés et leurs ayants droit, a poursuivi sa progression en 2024. L’effectif des bénéficiaires est passé de 8,1 millions de personnes en 2023 à 8,4 millions en 2024, soit une augmentation de 3%. C’est ce qui ressort du rapport de la Caisse nationale de sécurité sociale ( CNSS) au titre de l’année 2024. Entre 2023 et 2024, le nombre de salariés bénéficiant de l’AMO est passé de 6,9 millions à plus de 7,1 millions. Le nombre de pensionnés bénéficiaires a progressé de plus de 6%. Dans son rapport, la CNSS signale que la répartition par tranches de pension demeure globalement stable. En 2024, parmi tous les pensionnés bénéficiant de l’AMO, 33 % perçoivent une pension mensuelle moyenne oscillant entre 1.000 DH et 1.500 DH, la majorité d’entre eux étant des retraités bénéficiant d’une pension de vieillesse. Par ailleurs, 23% des pensionnés touchent une pension mensuelle moyenne comprise entre 500 DH et 1.000 DH, dont la majorité sont des bénéficiaires de pensions de survivants.

Par ailleurs, entre 2023 et 2024, l’AMO a connu une extension de sa base de bénéficiaires (+10%) et un accroissement des dépenses (+14%), avec un taux de remboursement constant, ce qui traduit à la fois un meilleur accès aux soins et une maîtrise de la politique de remboursement. Le nombre de dossiers de remboursement s’est établi à 6.936.000 pour un montant de 4.220.000.000 DH. Les dossiers de prises en charge se sont chiffrés à 442.000 et le montant remboursé a atteint 4.033.000.000 DH. En 2024, la fréquence des dossiers s’est établie à 2,74, en légère hausse de 2% par rapport à 2023. Le coût moyen par dossier est de 1.119 DH en 2024 contre 1.105 DH en 2023. Le coût moyen par bénéficiaire a également augmenté en passant de 2.962 DH en 2023 à 3.059 DH en 2024. Le taux de sinistralité atteint 32,2%, en hausse de près de 2 points par rapport à 2023. Notons qu’en 2024, 11% des bénéficiaires de l’AMO souffrent d’affections de longue durée (ALD) et concentrent plus de 60% de la consommation des prestations de l’AMO. Les bénéficiaires de l’AMO porteurs d’ALD se distinguent par une fréquence de dossiers nettement plus élevée que les non-porteurs d’ALD (6,3 contre 2,3). Le coût moyen par dossier ALD est de 2.606 DH contre 594 DH pour les autres dossiers. Les ALD pèsent lourdement sur le budget de l’AMO bien qu’ils ne représentent que 3,6% des sinistres.

Travailleurs non-salariés

La population ayant les droits ouverts à l’AMO des TNS a atteint en 2024 un total de 1,4 million sur une base de 1,6 million d’assurés éligibles. L’effectif des assurés principaux ayant droit ouvert à l’AMO s’est élevé à 528.069, en progression de 45% par rapport à 2023. Cette évolution s’explique par la mise en place de l’amnistie à partir de décembre 2023. La population totale des assurés éligibles TNS s’élève à 1.633.078 personnes, avec une base de cotisation équivalente à 0,92 SMIG. Les agriculteurs représentent la catégorie professionnelle la plus importante, avec 30% des assurés éligibles, soit près de 497.000 personnes. Ils sont suivis des auto-entrepreneurs (19%), des artisans hors CPU (15%) et des CPU avec 14%. Le nombre de bénéficiaires TNS consommant l’AMO a atteint 479.950, en forte progression de 62% par rapport à 2023. Le montant remboursé s’est élevé à 1,84 milliard de dirhams, en hausse annuelle de 42%. Le coût moyen par dossier s’élève à 1.359 dirhams, pour un coût moyen par bénéficiaire de 3838 DH. Le taux de sinistralité a atteint 33,6%. La CNSS précise que 11% des bénéficiaires de l’AMO sont des porteurs d’ALD, représentant 67% des prestations consommées

AMO Tadamon

Le régime AMO Tadamon, conçu pour les personnes incapables de payer les cotisations conformément à la loi 65-00, a bénéficié à 4,1 millions d’assurés principaux avec des prestations dépassant 7,5 milliards de dirhams. En 2024, le nombre de bénéficiaires de l’AMO Tadamon ayant eu recours à des soins a atteint 3,5 millions, en hausse de 52% par rapport à 2023. Cette progression s’est accompagnée d’un montant total remboursé de 7.502 millions de dirhams, correspondant à plus de 5,6 millions de dossiers déposés. Le taux de remboursement s’est établi à 68%, contre 69% en 2023. Le coût moyen par dossier et par bénéficiaire a respectivement baissé de 4% et 6% tandis que le taux de sinistralité a atteint 31% contre 21% en 2023. Les bénéficiaires atteints d’ALD ne représentent que 6% de l’ensemble des consommateurs de l’AMO Tadamon, mais concentrent plus de la moitié des montants remboursés (54%).

AMO Achamil

L’effectif de la population couverte par «AMO Achamil» s’est élevé à 239.679 avec une population ayant les droits ouverts de 180.363 assurés. Rappelons que «AMO Achamil», entré en vigueur en 2024, est destiné aux personnes capables de payer leurs cotisations qui n’exercent aucune activité (ni salariées, ni travailleurs non-salariés) qui ne sont pas couvertes par un autre régime d’assurance et dont le score issu du registre social unifié (RSU) dépasse le seuil ouvrant droit à l’AMO Tadamon. En une année, le nombre de bénéficiaires des prestations au titre de l’AMO Achamil s’est élevé à 87.771. Le nombre de dossiers remboursés a atteint 260.720 pour un montant total remboursé de plus de 481 millions de dirhams avec un taux de remboursement de 75%. A noter que 29% des bénéficiaires de l’AMO Achamil souffrent d’ALD et représentent 79% de la consommation des prestations de l’AMO.

Lutte contre la fraude à l’AMO : 193 poursuites judiciaires

La CNSS a mis en place des dispositifs de contrôle renforcés visant à limiter les abus et à détecter les fraudes. Le dispositif de contrôle mis en place incluant le suivi des dossiers déposés ainsi que le contrôle médical a permis de renforcer la maîtrise des risques de surconsommation et de fraude. En 2024, parmi les 210.452 dossiers contrôlés, 38.607 ont été rejetés, représentant une baisse de 17 % par rapport à 2023. Le taux de rejet s’élève à 18%, enregistrant un recul de 1% par rapport à l’année précédente. Le nombre de contrôles médicaux effectués a augmenté de 40% par rapport à 2023, tandis que les dossiers rejetés ont diminué de 34%, traduisant une amélioration significative de la conformité médicale des dossiers. Le taux de rejet a été divisé par deux, passant de 8% à 4%, soit une baisse de 4 points. Des analyses et des investigations approfondies ont été menées sur les dossiers déposés. Les contrôles de la véracité du lien salarial salarié-affilié ont permis de déceler 16.163 cas douteux parmi les assurés et 361 cas chez les affiliés. Le nombre de cas de fraude avéré a explosé chez les assurés en passant de 5.643 cas en 2023 à 15.240 en 2024. Pour ce qui est des affiliés, le nombre de cas de fraude avérée a également augmenté en passant de 162 à 293. Chez les assurés, le taux de fraude détecté a régressé en passant de 98% à 94%. En revanche, ce taux a augmenté chez les affiliés en passant de 62% à 81%. Ce renforcement des mécanismes de surveillance a entraîné une augmentation des poursuites judiciaires, avec 193 cas en 2024 contre 65 en 2023.