Confusion entre les formulations de la Doxorubicine : L’Agence marocaine du médicament alerte sur le risque d’erreurs médicamenteuses graves

Mise en garde : L’Agence marocaine du médicament et des produits de santé (AMMPS) signale que lorsqu’elle est utilisée par erreur, la Doxorubicine peut entraîner un préjudice grave pour le patient. Les professionnels de santé doivent renforcer les mesures de prévention afin d’éviter toute confusion entre les formulations de la Doxorubicine.

L’Agence marocaine du médicament et des produits de santé (AMMPS) a émis une information de sécurité afin de mettre en garde les professionnels de santé impliqués dans la prescription, la dispensation et l’administration de la Doxorubicine. Ce médicament figure parmi la liste des médicaments à haut risque, en raison de son appartenance à la classe des chimiothérapies anti-cancéreuses. L’Agence signale que lorsqu’elle est utilisée par erreur, la Doxorubicine peut entraîner un préjudice grave pour le patient. Cet antibiotique cytotoxique est disponible sous plusieurs formulations qui ne sont pas équivalentes : la Doxorubicine conventionnelle, la Doxorubicine liposomale et la Doxorubicine liposomale pégylée. Leurs propriétés, indications et posologies diffèrent selon la formulation. Une revue européenne récente des données internationales a identifié 5 cas d’erreurs liés à la confusion entre la Doxorubicine liposomale et la Doxorubicine conventionnelle, dont un a évolué vers le décès. A cet effet, l’AMMPS recommande aux professionnels de santé de renforcer les mesures de prévention afin d’éviter toute confusion entre les formulations de la Doxorubicine.

Ainsi, l’Agence suggère de privilégier la présence d’une seule formulation de la Doxorubicine dans le lieu de travail ; de mentionner clairement la formulation de la Doxorubicine ainsi que le nom de la spécialité sur l’ordonnance. Parmi les autres recommandations figure l’instauration d’un double contrôle lors de la dispensation, la préparation et l’administration de ce médicament : vérifier le nom du médicament et s’assurer que la dose relative à la formulation concernée n’est pas dépassée. Il est aussi primordial de former et informer les prescripteurs, les pharmaciens, les personnels de la pharmacie ainsi que les personnes paramédicaux que la Doxorubicine existe sous plusieurs formulations non équivalentes et non interchangeables.

L’AMMPS invite les professionnels de santé à faire preuve de vigilance et notifier tout évènement indésirable suspecté ou toute autre erreur médicamenteuse au Centre national des vigilances sanitaires et gestions des risques. Signalons que la la Doxorubicine appartient à la famille des anthracyclines, des médicaments qui combattent le cancer en inhibant la croissance des cellules cancéreuses. Ce médicament empêche l’ADN des cellules cancéreuses de fonctionner correctement. Elle bloque leur division et leur multiplication en interférant avec leur matériel génétique. Ce médicament inhibe une enzyme appelée topoisomérase II, essentielle à la croissance des cellules cancéreuses. Cette perturbation entraîne la mort des cellules cancéreuses affectées et la réduction des tumeurs, limitant ainsi la propagation du cancer.