Développé par les compétences internes de la CNOPS : Un logiciel pour la détection des fraudeurs au service des mutuelles

«CNOPS 360°» renforce les capacités de la Caisse et des Mutuelles en matière de lutte contre la fraude, de veille sur l’évolution des prestations de l’AMO et de la couverture complémentaire.

La Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) et les mutuelles se dotent d’un logiciel de détection des fraudes, de suivi et de contrôle de la consommation, de la prescription et de la liquidation des prestations d’assurance-maladie obligatoire. Baptisé «CNOPS 360°», cet outil a été au cœur d’une réunion du Comité stratégique de gestion des risques maladie ayant eu lieu le 7 novembre. Développé par les compétences internes de la CNOPS, «CNOPS 360°» renforce, ainsi, les capacités de la Caisse et des Mutuelles en matière de lutte contre la fraude, de veille sur l’évolution des prestations de l’AMO et de la couverture complémentaire et de réalisation d’études thématiques sur les prestations, le parcours de soins des assurés, la survie parmi les personnes porteuses d’affections de longue durée et coûteuses, les lignes de prescription par ordonnance.

« En développant ce puissant logiciel qui gère les prestations sur plusieurs années, la CNOPS et les Mutuelles renforcent également leur politique de gestion des risques maladie, en attendant la généralisation du code d’identification national des praticiens et des établissements de soins (INPE) sous forme de code à barres, la complétude des référentiels de prise en charge et de soins et les protocoles thérapeutiques pour consolider la performance de ce logiciel», relève-t-on à ce propos.

Dans les détails, ce logiciel met à la disposition de la Caisse et des Mutuelles une vue 360° de la situation administrative et médicale des assurés et de leurs ayants droit, ainsi que l’historique de leur consommation de toutes les prestations médicales, en l’occurrence les dossiers de maladie en ambulatoire et de prise en charge en mode tiers payant. «Ce logiciel lie ces informations avec tous les médecins et dentistes qui ont prescrit ces soins et ceux qui les ont exécutés, à savoir les pharmaciens, les biologistes, les radiologues, les paramédicaux, les infirmiers, les opticiens, et les kinésithérapeutes, etc», apprend-on. Et de poursuivre que «ce logiciel donne également aux médecins contrôleurs de la CNOPS et des Mutuelles des informations détaillées sur la fréquence de consommation des soins dont l’assuré et ses ayants droit ont bénéficié : hospitalisations, médicaments (boîte par boîte), radiologie, explorations, biologie, actes dentaires, séances d’oncologie et de dialyse, actes de cardiologie, dispositifs médicaux, etc.».

Se référant à la CNOPS, cette solution fait également ressortir les montants de remboursements de l’AMO de base et du secteur complémentaire des Mutuelles, ainsi qu’un état affiné de la prescription des soins de santé par prescripteur, établissements de soins (cliniques privées, centres d’oncologie, centres de cardiologie, associations de dialyse, CHU, hôpitaux publics, hôpitaux militaires, etc.) et par secteur de soins (public, privé, secteur mutualiste et soins à l’étranger). «En croisant ces données, CNOPS 360°» «dresse des profils d’assurés et de producteurs de soins auteurs de comportements atypiques, ce qui facilite, grâce à un système d’alerte, la détection d’abus et de présomption de fraude et le déclenchement des investigations et des opérations de contrôle adéquates.