La santé n’est pas seulement un bien individuel, mais aussi un bien collectif, d’autant que les ressources sont limitées.
Il convient donc que l’utilisation de ces ressources soit à la fois efficiente et équitable pour faire face à une demande importante et croissante. Le nouveau plan stratégique quinquennal de l’Organisation mondiale de la santé vise à garantir qu’un milliard de personnes supplémentaires bénéficie de l’accès à la couverture médicale Universelle, un milliard de personnes supplémentaires soit protégés contre la maladie et un milliard de personnes supplémentaires jouit d’un meilleur état de santé. Pour atteindre cet objectif, différents types de solutions sont nécessaires et tous les moyens et supports disponibles doivent être employés.
Aujourd’hui, nous sommes à la croisée des chemins, nous vivons une période de transformation majeure. D’une part, la mise en œuvre de la réforme du système de protection sociale, tel que défini par Sa Majesté le Roi, dans ses Hauts discours à l’occasion de la fête du Trône et de l’ouverture de l’année législative actuelle. Et d’autre part, la cyber transformation et la révolution technologique qui envahissent notre quotidien, notre façon de vivre et de travailler, et même la manière d’exercer la médecine, le patient lui-même ne sera plus le patient d’avant, surtout à l’ère de l’auto mesure du soi «quantified-self». Cette cybervague serait-elle une nouvelle arme de régression sociale ? Ou, au contraire, un vecteur de modernisation et d’efficacité pour l’assurance-maladie ?
L’IA dans le domaine de la relation aux assurés
L’utilisation de l’IA dans le domaine de gestion du front office est en plein essor dans le domaine de la sécurité sociale et spécialement de l’assurance-maladie. L’IA serait utile pour améliorer les services d’accueil des assurés grâce à une assistance automatisée 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Grâce à des assistants conversationnels intelligents dotés d’algorithmes capables de mimer le comportement humain et de répondre de manière autonome aux demandes des utilisateurs que ce soit en accueil physique ou en ligne.
L’IA peut améliorer la relation avec les assurés sociaux, en mettant en place par exemple des chatbots où les utilisateurs peuvent converser avec les robots qui répondent à la majorité de leurs questions.
L’IA et remboursement des prestations
L’intelligence artificielle (IA) pourrait considérablement optimiser les modalités de gestion financière des prestations. Les techniques de reconnaissance automatique des documents (RAD), la lecture automatique des documents (LAD) et la reconnaissance optique de caractères (OCR), permettent de digitaliser les flux de remboursement en direction de prestataires de soins ou des assurés. Facilitant ainsi les processus du contrôle médical et de la liquidation des prestations.
L’automatisation des processus permet d’apporter plusieurs avantages, d’abord, la réduction du taux d’erreur, la réduction des délais de traitement, la réduction des coûts de développement et bien sûr, une amélioration de la productivité. Les agents logiciels sont opérationnels 24 h/24, 7 j/7, ce qui libère les collaborateurs des tâches répétitives et chronophages pour consacrer davantage de temps aux activités plus complexes présentant une valeur ajoutée. Le traitement des réclamations est également un des atouts de l’IA dans les organismes d’assurance-maladie. En effet, certains algorithmes trient le courrier en fonction de la nature de la demande, qu’il soit écrit, électronique ou des appels.
IA et détection de la fraude
Aux armes traditionnelles dans la lutte contre la fraude à l’assurance-maladie, que sont l’approche par échantillonnage et les contrôle à priori et a posteriori, s’est adjointe une alliée de taille: l’intelligence artificielle.
Les nouveaux systèmes de détection des fraudes se basent sur des algorithmes de l’IA capables de repérer des opérations suspicieuses dans un volume de données. Ces algorithmes sont généralement de deux types :
1. Des algorithmes de détection de patterns de fraude déjà connus dans important volume de données. Ce modèle est doublement limité, d’abord, par un biais de circularité, puisque les seuls schémas de fraudes recherchés sont ceux pré-identifiés par l’analyse humaine, et d’autre part par le volume et la structuration des données à la disposition de l’assureur.
2. Des algorithmes d’IA fondés sur des systèmes autonomes d’apprentissage automatiques (machine learning) et d’exploration des données (deep learning) visent à combler les faiblesses du modèle classique, notamment la capacité de détecter des schémas de fraude inconnus a priori à partir de données structurées ou non.
L’IA et le Big-data dans la prévention médicale
Le monde entier évolue vers un nouveau paradigme «l’assurance-maladie est un partenaire», ce qui implique un rôle actif dans la prévention plutôt que de maintenir le statut réactif, celui d’un payeur des prestations médicales. L’activité de l’assurance-maladie génère une masse de données incroyable, ces derniers peuvent être utilisées pour définir de manière pertinente des orientations d’aide à la décision ou des règles d’intervention pratique.
Ainsi, l’IA et les applications mobiles rendent possibles des usages santé pertinents dans le domaine de la prévention des maladies, surtout pour changer des comportements de santé en transmettant régulièrement des messages personnalisés selon le profil et les facteurs de risque de l’assuré, surtout ceux atteints de maladies chroniques et coûteuses (profiling et ciblage). L’analyse des données permet une personnalisation des informations selon les profils, la délivrance de feed-back, l’envoi de courriels ou de SMS…. D’autres facteurs incitent les organismes gestionnaires de l’assurance maladie à utiliser Internet pour des interventions en promotion de la santé , car elle constitue un canal de communication de masse susceptible d’augmenter la portée des actions-intervention , uniformes et ciblées à un meilleur coût.
Blockchain et assurance-maladie
La blockchain n’est pas synonyme du bitcoin, mais le concept a une multitude d’implémentations dans différents domaines, y compris l’assurance- maladie. La technologie de blockchain peut aider les hôpitaux, les médecins et les organismes gestionnaires à accéder aux données des patients rapidement, en toute sécurité, avec une grande traçabilité et de manière complète, évitant ainsi la réalisation et la répétition inutiles des bilans et des examens diagnostiques et le temps perdu dans le diagnostic . Les patients auront droit à leurs propres données et pourront les fournir en cas de besoin sans l’aide d’aucune agence externe. Les données, partagées sur un grand livre distribué et accessible à tout moment par différents intervenants dans le processus de remboursement et de la prise en charge des prestations, ce qui permet une maîtrise médicalisée des dépenses. . Aussi, la perte de données et de documentation serait presque réduite à zéro.
A retenir
L’IA devient peu à peu une technologie clé et incontournable dans l’environnement de l’assurance-maladie. Toutefois, parallèlement à son impact positif, plusieurs défis se présentent. Ils concernent principalement les limites et les risques liés à l’IA, notamment la question de la confidentialité, la sécurité des données, la fiabilité des algorithmes, et enfin l’équilibre entre l’automatisation des processus et le contrôle humain.
Médecin spécialiste en médecine du travail
Présidente fondatrice de l’association Hippocrate DS.
Ecrivaine et chercheuse, auteure de plusieurs articles sur la transformation digitale en santé.
