Refonte du système de contrôle médical de la CNSS

La Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) a lancé un appel d’offres visant la refonte de son système de contrôle médical en raison de la montée en charge de l’activité. Les détails.

La Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) fait face à un grand virage avec deux événements majeurs, à savoir l’importance de la population à couvrir, qui implique une généralisation de la couverture médicale et sociale d’ici fin 2025 et un programme ambitieux de transformation digitale qui vise à moderniser en profondeur ses processus métiers et à dématérialiser ses prestations pour améliorer leur qualité et leur efficacité. Ainsi, la CNSS a mis en place une nouvelle organisation en mars 2022 avec de nouvelles entités et de nouvelles missions, ce qui a eu un impact sur le contrôle médical et l’outil de gestion de contrôle médical actuellement en place, notamment en raison de la montée en charge de l’activité ainsi qu’un impact sur le réseau des agences de la CNSS et les fonctions de support et de pilotage. Pour faire face à ces défis, la CNSS prévoit une refonte de son système de contrôle médical pour répondre à ses nouvelles missions. En effet, la CNSS a lancé un appel d’offres portant sur la refonte d’un outil de contrôle médical. L’ouverture des plis aura lieu le 28 novembre au siège de la CNSS. Elle envisage d’utiliser les nouvelles technologies pour offrir des prestations de qualité à ses clients tout en gérant efficacement les risques médicaux. Ce nouvel outil de contrôle médical permettra de couvrir le processus de contrôle médical des flux du régime de l’Assurance maladie obligatoire (AMO), des flux du régime général ainsi que les flux du régime conventionnel. Cet outil de contrôle médical permettra aussi de couvrir les processus adjacents du contrôle médical, à savoir le contrôle qualité, la gestion des recours et l’expertise médicale. A travers cette refonte, la CNSS prévoit de mettre en place un moteur de sélectivité du contrôle médical et assurer l’interconnexion de l’outil de contrôle médical avec les SI de la CNSS.

Les détails du nouvel outil
de contrôle médical
Ce nouveau projet est constitué de deux composantes principales, à savoir un moteur externe de sélectivité du contrôle médical et un workflow de contrôle médical personnalisé pour chaque flux en fonction de la chronologie des séquences de réalisation du contrôle médical (CMD/CMP/processus adjacents), du niveau de contrôle (local/régional/central) et par conséquent du profil habilité pour chaque activité. L’outil doit gérer les flux du régime AMO, c’est-à-dire les dossiers des ALD (affections de longue durée), les dossiers de remboursement pour les soins ambulatoires ou hospitaliers, dentaire, les demandes de prises en charge des médicaments, les demandes de prise en charge à l’étranger… Les flux du régime général concernent les dossiers d’indemnités journalières de maladie, les demandes de pensions d’invalidité et les dossiers des personnes en situation de handicap. A noter que l’outil doit couvrir les dossiers physiques et dématérialisés de la CNSS. Les référentiels AMO doivent pouvoir être intégrés directement sur l’OCM à partir du SI-AMO. L’OCM devra prévoir une synchronisation continue avec les élèments des référentiels du SI-AMO. Pour les référentiels du Régime général, ils seront gérés et intégrés au niveau de l’OCM et soumis à des contrôles lors de leur intégration. La CNSS précise que le dossier sera tracé lors de sa réception dans le système dédié. L’information est transmise au nouvel outil de contrôle médical si un contrôle médical est déclenché pour le dossier. L’OCM devra tracer tous les états par lesquels passe le dossier au cours de son contrôle médical. Par ailleurs, le nouvel outil doit pouvoir échanger les données avec les différents types de plateformes et de destinataires ( internes et externes). L’OCM doit permettre l’échange online avec les différents systèmes de la CNSS. Il doit permettre de recevoir un dossier objet de contrôle médical après analyse réalisée par les outils de déclenchement. Ce nouvel outil doit aussi permettre d’affecter le dossier automatiquement à un médecin salarié/conventionné selon les paramètres tels que le type de dossier, la nature de prestation, la disponibilité du médecin, le nombre de dossiers déjà attribués… En outre, cet outil doit déclencher automatiquement le contrôle périodique pour les dossiers ALD ou invalidités. Par ailleurs, l’OCM doit permettre au médecin d’avoir un accès à l’ensemble des dossiers qui lui sont attribués, d’établir une recherche multicritères par numéro d’immatriculation. Il doit permettre à l’utilisateur habilité à avoir un accès à la liste des dossiers attribués pour un médecin de réaffecter manuellement à un médecin/une agence. La réaffectation peut se faire par dossier ou une liste de dossiers.