Santé : La douleur doit être bien traitée…

La signification de la douleur varie selon les cultures. Cette notion est valable tant pour le patient que pour le personnel soignant médical et paramédical qui va projeter son jugement et perception de la douleur sur ce que ressentent les patients dont il a la charge.
La religion intervient aussi dans l’interprétation de la douleur des autres. Si dans la bible par exemple la douleur, la souffrance et le malheur frappent les infidèles : c’est une punition divine; dans la religion catholique c’est l’expression d’une dévotion qui rapproche de Dieu.
Dans la religion islamique elle traduit une fatalité et une épreuve. La douleur n’est pas une punition de Dieu mais elle est prédestinée (el mektoub). Mais en même temps que la douleur Dieu a donné à l’homme la possibilité de la combattre par la médecine et la prière.
La douleur est polymorphe et peut avoir plusieurs causes. La douleur est cette sensation désagréable exprimée par le corps. Elle est subjective variant dans son mode d’expression d’un individu à l’autre. La douleur peut être physique et organique ou émotionnelle. Elle peut être amplifiée par le stress, par un chagrin ou par la peur. Le soutien de la famille ou d’un ami peut l’atténuer.
Une douleur doit être bien analysée, explorée et comprise pour être bien traitée.
Pour ce faire la première étape est d’abord et avant tout une bonne écoute du patient. Après un interrogatoire minutieux, précis, patient et bien raisonné le praticien va prendre déjà une orientation diagnostique et va procéder à l’examen clinique ou examen corporel.
Le siège ou localisation de la douleur apporte des renseignements précieux.
Ainsi des courbatures traduisent des douleurs musculaires après un effort physique, des céphalées veulent dire : maux de tête telle que la migraine, des dorsalgies sont des douleurs du rachis, une douleur faciale peut signifier une névralgie du nerf trijumeau, une douleur de la région du foie peut vouloir dire une crise de vésicule biliaire ou encore une douleur de la région iliaque droite orientant vers l’appendice.
Du point de vue physiologique, la douleur est la conséquence d’une stimulation isolée ou répétitive par un agent agresseur appelé stimulus nociceptif. Un stimulus nociceptif est une excitation qui déclenche une réaction douloureuse via des récepteurs spécifiques, appelés nocicepteurs. Le stimulus nociceptif emprunte une voie sensitive qui amène l’information de la périphérie du corps (du lieu de la stimulation) au cortex cérébral via la moelle épinière. L’information est intégrée dans le cortex cérébral et reprend le même cheminement: cortex cérébral, moelle épinière, point d’excitation. Ce circuit permet la modulation de la réaction douloureuse (fortement ou faiblement ressentie). Des mécanismes électriques et biochimiques (molécules, acides aminés) faisant intervenir des neurotransmetteurs sont à la base de la physiologie de la douleur.
La douleur peut être l’expression d’une agression externe (c’est le cas d’une piqûre d’insecte ou une brûlure par exemple). Elle peut être interne comme dans le cas d’une compression par une tumeur. Il existe aussi des douleurs sans atteinte corporelle : c’est le cas de la migraine ou des algies faciales dites névralgie (névralgie du nerf trijumeau), elle peut être très importante alors que la cause est minime (cas de la colique néphrétique ou crise de rein). La douleur peut encore être «fantôme» c’est le cas du patient qui souffre longtemps après de sa jambe amputée….
La douleur peut encore être aigue (appendicite aigue, crise de vésicule biliaire ou crise de rein) ou chronique (douleurs rhumatismales) avec des conséquences sociales et psychologiques sur la personne malade mais aussi sur son entourage familial.
La douleur va se traduire par un malaise vagal suite à une excitation des nerfs vagues ou nerfs pneumogastriques. (Nous avons 2 nerfs pneumogastriques. Ce sont 2 nerfs très importants qui innervent la totalité des organes. Ils sont constitués d’un nombre élevé de rameaux parasympathiques et contrôlent les mouvements de l’oropharynx, du cœur et des vaisseaux, du larynx, des poumons et du tube digestif). Cette excitation provoque une baisse de la tension artérielle avec diminution du rythme cardiaque, transpiration, salivation excessive, constipation ou diarrhée, crampes digestives par augmentation de l’acidité gastrique, des troubles respiratoires et un spasme avec contracture musculaire. L’organisme réagit alors par la sécrétion de substances chimiques appelées :endorphines qui permettent de résister à la douleur.
Selon le type de la douleur le traitement diffère. L’OMS définit 3 niveaux d’action des médicaments. Le niveau des douleurs légères ou niveau I va être traité par des médicaments simples : l’aspirine, le paracétamol et les anti-inflammatoires simples. Les 2 premiers agissent en supprimant ou inhibant la production de substances chimiques hormonales que sont les prostaglandines qui facilitent la transmission de la douleur. Le patient est parfois surpris du mode de prise de l’aspirine. Celle-ci selon la dose prescrite peut prévenir les accidents vasculaires, la douleur et la fièvre ou encore l’inflammation. Elle comporte cependant des risques, et votre médecin en parfaite connaissance de votre état de santé saura la manipuler pour vous. Le paracétamol, quant à lui, le produit anti douleur de référence pour l’OMS du fait de son bénéfice/risque.
Des douleurs plus importantes, de niveau II seront traitées par la codéine qui est la référence dans ce cas ou les dérivés morphiniques. La codéine est associée au paracétamol dans certaines présentation. Les 2 produits sont alors potentialisés l’un par l’autre.
Le niveau III de la douleur, les douleurs intenses, sera traité par la morphine et ses dérivés dont l’action consiste à bloquer le message douloureux en agissant sur des récepteurs spécifiques (récepteurs opioïdes du système nerveux). La morphine qui était d’usage compliqué avec des effets secondaires parfois incontrôlables peut être administrée par voie orale avec une durée d’action assez longue permettant une à 2 prises par jour. Elle peut par ailleurs être auto injectée par des pompes à morphine de maniement aisé pour le patient malgré l’image parfois négative qui l’associe à une maladie grave ou à des fins de vie, car bien des affections très douloureuses peuvent être grandement soulagées par la morphine.
En dehors de ce type de douleurs par un état d’excitation ou agression (douleurs nociceptives), des douleurs d’origine neurogène ou psychogène ou encore des douleurs rebelles aux traitements précités l’on peut avoir recours à des méthodes spéciales telles que la neurostimulation, la neurochirurgie voire le traitement par la chaleur en détruisant les fibres nerveuses sensitives nociceptives. C’est la thermo coagulation. D’autres méthodes thérapeutique peuvent améliorer le confort du patient : relaxation, acupuncture, rééducation fonctionnelle…
L’espoir est fondé sur les recherches en cours au niveau de l’association des principes actifs de plusieurs molécules pour en obtenir une action synergique, sur une meilleure connaissance et utilisation de la morphine et de ses dérivés et sur la découverte de certains médicaments (inhibiteurs de cyclo-oxygénase : enzyme qui participe dans la genèse de la douleur) qui agissent en supprimant l’action de cette substance. Il en existe 2 variétés : la COX1, qui intervient dans la physiologie de la douleur, et la COX2, active dans les phénomènes inflammatoires.
La prise en charge de la douleur gagnerait beaucoup à être instituée dans des services hospitaliers et centres libéraux spécialisés dans l’intérêt des patients qui perdent un grand bénéfice à être soulagés de leurs maux. La formation médicale continue devrait comporter un enseignement spécial de la douleur, de sa bonne compréhension et de sa parfaite connaissance ainsi que des moyens de la traiter. Enfin les médecins généralistes souvent, premier recours du patient, devraient s’organiser en réseau de douleur pour une bonne connaissance et partage de l’information.